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Dr. Khaled A. Sharaf
B.Sc., DMD, MBA, M.Sc., FRCD(C) | Certified Specialist in Orthodontics
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Qui pouvons-nous remercier de vous avoir recommandé?
Quelle est la raison de votre visite?
Antécédents médicaux
Êtes-vous en bonne santé?
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Avez-vous eu des maladies graves/des hospitalisations?
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Souffrez-vous actuellement ou avez-vous été traité pour l'une des maladies suivantes :
Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez donner des détails :
Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement :
Indiquez vos allergies ou sensibilités aux médicaments :
Fumez-vous ou chiquez-vous du tabac? À quelle fréquence?
FEMMES : Êtes-vous enceinte?
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Antécédents dentaires
Avez-vous déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?
Oui
Non
Avez-vous déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?
Oui
Non
Avez-vous déjà sucé votre pouce ou votre doigt? Jusqu'à quel âge?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes d'élocution?
Oui
Non
Avez-vous des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?
Oui
Non
Avez-vous souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?
Oui
Non
Respirez-vous par la bouche? Pendant le sommeil? Lorsque vous êtes éveillé?
Oui
Non
Avez-vous été informé(e) de l'existence de dents permanentes manquantes ou supplémentaires?
Oui
Non
Est-ce que vous grincez ou serrez les dents?
Oui
Non
Avez-vous des difficultés à ouvrir et/ou fermer votre mâchoire?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi un examen orthodontique?
Oui
Non
Appréhendez-vous les visites chez le dentiste?
Oui
Non
Est-ce que d'autres membres de votre famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?
Oui
Non
À quelle fréquence vous brossez-vous les dents?
À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire?
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Si la père a une assurance dentaire, veuillez fournir :
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Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
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Si la Père2 a une assurance dentaire, veuillez fournir :
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Numéro de groupe/de police/de régime :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Numéro de carte d'identité ou de certificat :
Personne(s) responsable(s) du compte :
Dentiste de famille :
Médecin de famille :
Date de la dernière visite :
Qui pouvons-nous remercier de vous avoir recommandé?
Antécédents médicaux
Votre enfant est-il en bonne santé?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il eu des maladies graves ou a-t-il été hospitalisé?
Oui
Non
Votre enfant souffre-t-il actuellement ou a-t-il été traité pour l'un des problèmes suivants :
Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez donner des détails :
Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement :
Indiquez les allergies ou sensibilités aux médicaments :
Les amygdales ou les adénoïdes ont-elles été enlevées? À quel âge?
Le patient a-t-il atteint la puberté?
Oui
Non
Les filles : Les menstruations ont-elles commencé?
Oui
Non
Garçons : La voix a-t-elle déjà changé?
Oui
Non
Antécédents dentaires
Votre enfant a-t-il déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il des problèmes d'élocution?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?
Oui
Non
Votre enfant respire-t-il par la bouche? Pendant son sommeil? Lorsqu'il est éveillé?
Oui
Non
Avez-vous été informé de l'absence ou de la présence de dents permanentes supplémentaires?
Oui
Non
Votre enfant appréhende-t-il les visites chez le dentiste?
Oui
Non
Votre enfant souhaite-t-il un traitement orthodontique?
Oui
Non
À quelle fréquence votre enfant se brosse-t-il les dents?
À quelle fréquence utilise-t-il le fil dentaire?
Votre enfant a-t-il déjà sucé son pouce ou son doigt? Jusqu'à quel âge?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il déjà subi un examen orthodontique?
Oui
Non
Est-ce que d'autres membres de la famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?
Oui
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