top of page
Centre-ville
613-232-4266
Accueil
À propos
Le docteur
Notre philosophie
Notre clinique
Joindre notre équipe
Services
Consultations virtuelles
Première visite
INVISALIGN®
Appareils dentaires
Traitement précoce
Traitement pour adulte
Chirurgie de la mâchoire
Informations financières
Galerie sourire
Avant et après
Témoignages
Formulaires
Référence du patient
Contactez-nous
Centre-ville
Kanata
Faire référence
Remarques
Réservez maintenant
Dr. Khaled A. Sharaf
B.Sc., DMD, MBA, M.Sc., FRCD(C) | Certified Specialist in Orthodontics
Formulaire imprimable pour Kanata
Formulaire imprimable pour le centre-ville
Nom
Prénom :
Sexe :
Homme
Femme
Age :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Profession :
Adresse :
Ville :
Province :
arrow&v
Code postal :
Téléphone personnel :
Téléphone cellulaire :
Courriel :
Téléphone au travail :
Personne responsable du compte :
Avez-vous une assurance dentaire?
Oui
Non
Incertain
Si oui, veuillez préciser :
Nom du titulaire de la police :
Nom de l'entreprise d'assurance :
Numéro de groupe/de contrat/de plan :
Date de naissance du titulaire du contrat (mm/jj/aaaa) :
Numéro d'identification ou de certificat :
Êtes-vous couvert par une autre assurance dentaire?
Oui
Non
Incertain
Si oui, veuillez préciser :
Nom du titulaire de la police :
Nom de l'entreprise d'assurance :
Numéro de groupe/de contrat/de plan :
Date de naissance du titulaire du contrat (mm/jj/aaaa) :
Numéro de carte d'identité ou de certificat :
Dentiste de famille :
Médecin de famille :
Date de la dernière visite (mm/jj/aaaa) :
Qui pouvons-nous remercier de vous avoir recommandé?
Quelle est la raison de votre visite?
Antécédents médicaux
Êtes-vous en bonne santé?
Oui
Non
Avez-vous eu des maladies graves/des hospitalisations?
Oui
Non
Souffrez-vous actuellement ou avez-vous été traité pour l'une des maladies suivantes :
arrow&v
Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez donner des détails :
Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement :
Indiquez vos allergies ou sensibilités aux médicaments :
Fumez-vous ou chiquez-vous du tabac? À quelle fréquence?
FEMMES : Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Antécédents dentaires
Avez-vous déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?
Oui
Non
Avez-vous déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?
Oui
Non
Avez-vous déjà sucé votre pouce ou votre doigt? Jusqu'à quel âge?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes d'élocution?
Oui
Non
Avez-vous des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?
Oui
Non
Avez-vous souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?
Oui
Non
Respirez-vous par la bouche? Pendant le sommeil? Lorsque vous êtes éveillé?
Oui
Non
Avez-vous été informé(e) de l'existence de dents permanentes manquantes ou supplémentaires?
Oui
Non
Est-ce que vous grincez ou serrez les dents?
Oui
Non
Avez-vous des difficultés à ouvrir et/ou fermer votre mâchoire?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi un examen orthodontique?
Oui
Non
Appréhendez-vous les visites chez le dentiste?
Oui
Non
Est-ce que d'autres membres de votre famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?
Oui
Non
À quelle fréquence vous brossez-vous les dents?
À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire?
Envoyer
Pour adultes
Informations biographiques sur le patient
Pour les enfants
Informations biographiques sur le patient
Nom :
Prénom :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
École :
Sexe :
Homme
Femme
Age :
Classe :
Indiquez tout sport, passe-temps ou instrument de musique :
Quelle est la raison de votre visite?
Adresse du domicile :
Ville :
Province :
arrow&v
Code postal :
Téléphone personnel :
Courriel :
Mère :
Prénom :
Nom de famille :
Adresse identique à celle du patient
Adresse du domicile :
Ville :
Province:
arrow&v
Code postal :
Téléphone personnel :
Téléphone cellulaire :
Téléphone au travail :
Si la mère a une assurance dentaire, veuillez fournir :
Nom de l'entreprise d'assurance :
Numéro de groupe/de police/de régime :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Numéro de carte d'identité ou de certificat :
Mère2 :
Prénom :
Nom de famille :
Adresse identique à celle du patient
Adresse du domicile :
Ville :
Province:
arrow&v
Code postal :
Téléphone personnel :
Téléphone cellulaire :
Téléphone au travail :
Si la Mère2 a une assurance dentaire, veuillez fournir :
Nom de l'entreprise d'assurance :
Numéro de groupe/de police/de régime :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Numéro de carte d'identité ou de certificat :
Père :
Prénom :
Nom de famille :
Adresse identique à celle du patient
Adresse du domicile :
Ville :
Province:
arrow&v
Code postal :
Téléphone personnel :
Téléphone cellulaire :
Téléphone au travail :
Si la père a une assurance dentaire, veuillez fournir :
Nom de l'entreprise d'assurance :
Numéro de groupe/de police/de régime :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Numéro de carte d'identité ou de certificat :
Père2 :
Prénom :
Nom de famille :
Adresse identique à celle du patient
Adresse du domicile :
Ville :
Province:
arrow&v
Code postal :
Téléphone personnel :
Téléphone cellulaire :
Téléphone au travail :
Si la Père2 a une assurance dentaire, veuillez fournir :
Nom de l'entreprise d'assurance :
Numéro de groupe/de police/de régime :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Numéro de carte d'identité ou de certificat :
Personne(s) responsable(s) du compte :
Dentiste de famille :
Médecin de famille :
Date de la dernière visite :
Qui pouvons-nous remercier de vous avoir recommandé?
Antécédents médicaux
Votre enfant est-il en bonne santé?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il eu des maladies graves ou a-t-il été hospitalisé?
Oui
Non
Votre enfant souffre-t-il actuellement ou a-t-il été traité pour l'un des problèmes suivants :
arrow&v
Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez donner des détails :
Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement :
Indiquez les allergies ou sensibilités aux médicaments :
Les amygdales ou les adénoïdes ont-elles été enlevées? À quel âge?
Le patient a-t-il atteint la puberté?
Oui
Non
Les filles : Les menstruations ont-elles commencé?
Oui
Non
Garçons : La voix a-t-elle déjà changé?
Oui
Non
Antécédents dentaires
Votre enfant a-t-il déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il des problèmes d'élocution?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?
Oui
Non
Votre enfant respire-t-il par la bouche? Pendant son sommeil? Lorsqu'il est éveillé?
Oui
Non
Avez-vous été informé de l'absence ou de la présence de dents permanentes supplémentaires?
Oui
Non
Votre enfant appréhende-t-il les visites chez le dentiste?
Oui
Non
Votre enfant souhaite-t-il un traitement orthodontique?
Oui
Non
À quelle fréquence votre enfant se brosse-t-il les dents?
À quelle fréquence utilise-t-il le fil dentaire?
Votre enfant a-t-il déjà sucé son pouce ou son doigt? Jusqu'à quel âge?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?
Oui
Non
Votre enfant a-t-il déjà subi un examen orthodontique?
Oui
Non
Est-ce que d'autres membres de la famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?
Oui
Non
Envoyer
bottom of page
