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Stars Orthodontics

Dr. Khaled A. Sharaf

B.Sc., DMD, MBA, M.Sc., FRCD(C) | Certified Specialist in Orthodontics

Sexe :
Avez-vous une assurance dentaire?
Êtes-vous couvert par une autre assurance dentaire?

Antécédents médicaux

Êtes-vous en bonne santé?
Avez-vous eu des maladies graves/des hospitalisations?
FEMMES : Êtes-vous enceinte?

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?
Avez-vous déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?
Avez-vous déjà sucé votre pouce ou votre doigt? Jusqu'à quel âge?
Avez-vous des problèmes d'élocution?
Avez-vous des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?
Avez-vous souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?
Respirez-vous par la bouche? Pendant le sommeil? Lorsque vous êtes éveillé?
Avez-vous été informé(e) de l'existence de dents permanentes manquantes ou supplémentaires?
Est-ce que vous grincez ou serrez les dents?
Avez-vous des difficultés à ouvrir et/ou fermer votre mâchoire?
Avez-vous déjà subi un examen orthodontique?
Appréhendez-vous les visites chez le dentiste?
Est-ce que d'autres membres de votre famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?

Pour adultes

Informations biographiques sur le patient

Pour les enfants

Informations biographiques sur le patient

Sexe :

Mère :

Mère2 :

Père :

Père2 :

Antécédents médicaux

Votre enfant est-il en bonne santé?
Votre enfant a-t-il eu des maladies graves ou a-t-il été hospitalisé?
Le patient a-t-il atteint la puberté?
Les filles : Les menstruations ont-elles commencé?
Garçons : La voix a-t-elle déjà changé?

Antécédents dentaires

Votre enfant a-t-il déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?
Votre enfant a-t-il déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?
Votre enfant a-t-il des problèmes d'élocution?
Votre enfant a-t-il des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?
Votre enfant respire-t-il par la bouche? Pendant son sommeil? Lorsqu'il est éveillé?
Avez-vous été informé de l'absence ou de la présence de dents permanentes supplémentaires?
Votre enfant appréhende-t-il les visites chez le dentiste?
Votre enfant souhaite-t-il un traitement orthodontique?
Votre enfant a-t-il déjà sucé son pouce ou son doigt? Jusqu'à quel âge?
Votre enfant a-t-il souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?
Votre enfant a-t-il déjà subi un examen orthodontique?
Est-ce que d'autres membres de la famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?
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