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Dr. Khaled A. Sharaf

B.Sc., DMD, MBA, M.Sc., FRCD(C) | Certified Specialist in Orthodontics

Nom

Prénom :

Sexe :

Homme

Femme

Age :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

Profession :

Adresse :

Ville :

Province :

Code postal :

Téléphone personnel :

Téléphone cellulaire :

Courriel :

Téléphone au travail :

Personne responsable du compte :

Avez-vous une assurance dentaire?

Oui

Non

Incertain

Si oui, veuillez préciser :

Nom du titulaire de la police :

Nom de l'entreprise d'assurance :

Numéro de groupe/de contrat/de plan :

Date de naissance du titulaire du contrat (mm/jj/aaaa) :

Numéro d'identification ou de certificat :

Êtes-vous couvert par une autre assurance dentaire?

Oui

Non

Incertain

Si oui, veuillez préciser :

Nom du titulaire de la police :

Nom de l'entreprise d'assurance :

Numéro de groupe/de contrat/de plan :

Date de naissance du titulaire du contrat (mm/jj/aaaa) :

Numéro de carte d'identité ou de certificat :

Dentiste de famille :

Médecin de famille :

Date de la dernière visite (mm/jj/aaaa) :

Qui pouvons-nous remercier de vous avoir recommandé?

Quelle est la raison de votre visite?

Antécédents médicaux

Êtes-vous en bonne santé?

Oui

Non

Avez-vous eu des maladies graves/des hospitalisations?

Oui

Non

Souffrez-vous actuellement ou avez-vous été traité pour l'une des maladies suivantes :

Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez donner des détails :

Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement :

Indiquez vos allergies ou sensibilités aux médicaments :

Fumez-vous ou chiquez-vous du tabac? À quelle fréquence?

FEMMES : Êtes-vous enceinte?

Oui

Non

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?

Oui

Non

Avez-vous déjà sucé votre pouce ou votre doigt? Jusqu'à quel âge?

Oui

Non

Avez-vous des problèmes d'élocution?

Oui

Non

Avez-vous des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?

Oui

Non

Avez-vous souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?

Oui

Non

Respirez-vous par la bouche? Pendant le sommeil? Lorsque vous êtes éveillé?

Oui

Non

Avez-vous été informé(e) de l'existence de dents permanentes manquantes ou supplémentaires?

Oui

Non

Est-ce que vous grincez ou serrez les dents?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à ouvrir et/ou fermer votre mâchoire?

Oui

Non

Avez-vous déjà subi un examen orthodontique?

Oui

Non

Appréhendez-vous les visites chez le dentiste?

Oui

Non

Est-ce que d'autres membres de votre famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?

Oui

Non

À quelle fréquence vous brossez-vous les dents?

À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire?

Pour adultes

Informations biographiques sur le patient

Pour les enfants

Informations biographiques sur le patient

Nom :

Prénom :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

École :

Sexe :

Homme

Femme

Age :

Classe :

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Quelle est la raison de votre visite?

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Téléphone personnel :

Courriel :

Mère :

Prénom :

Nom de famille :

Adresse identique à celle du patient

Adresse du domicile :

Ville :

Province:

Code postal :

Téléphone personnel :

Téléphone cellulaire :

Téléphone au travail :

Si la mère a une assurance dentaire, veuillez fournir :

Nom de l'entreprise d'assurance :

Numéro de groupe/de police/de régime :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

Numéro de carte d'identité ou de certificat :

Mère2 :

Prénom :

Nom de famille :

Adresse identique à celle du patient

Adresse du domicile :

Ville :

Province:

Code postal :

Téléphone personnel :

Téléphone cellulaire :

Téléphone au travail :

Si la Mère2 a une assurance dentaire, veuillez fournir :

Nom de l'entreprise d'assurance :

Numéro de groupe/de police/de régime :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

Numéro de carte d'identité ou de certificat :

Père :

Prénom :

Nom de famille :

Adresse identique à celle du patient

Adresse du domicile :

Ville :

Province:

Code postal :

Téléphone personnel :

Téléphone cellulaire :

Téléphone au travail :

Si la père a une assurance dentaire, veuillez fournir :

Nom de l'entreprise d'assurance :

Numéro de groupe/de police/de régime :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

Numéro de carte d'identité ou de certificat :

Père2 :

Prénom :

Nom de famille :

Adresse identique à celle du patient

Adresse du domicile :

Ville :

Province:

Code postal :

Téléphone personnel :

Téléphone cellulaire :

Téléphone au travail :

Si la Père2 a une assurance dentaire, veuillez fournir :

Nom de l'entreprise d'assurance :

Numéro de groupe/de police/de régime :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

Numéro de carte d'identité ou de certificat :

Personne(s) responsable(s) du compte :

Dentiste de famille :

Médecin de famille :

Date de la dernière visite :

Qui pouvons-nous remercier de vous avoir recommandé?

Antécédents médicaux

Votre enfant est-il en bonne santé?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il eu des maladies graves ou a-t-il été hospitalisé?

Oui

Non

Votre enfant souffre-t-il actuellement ou a-t-il été traité pour l'un des problèmes suivants :

Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez donner des détails :

Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement :

Indiquez les allergies ou sensibilités aux médicaments :

Les amygdales ou les adénoïdes ont-elles été enlevées? À quel âge?

Le patient a-t-il atteint la puberté?

Oui

Non

Les filles : Les menstruations ont-elles commencé?

Oui

Non

Garçons : La voix a-t-elle déjà changé?

Oui

Non

Antécédents dentaires

Votre enfant a-t-il déjà eu des blessures au visage, à la bouche ou aux dents?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà été traité pour un problème d'articulation de la mâchoire, y compris par chirurgie?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des problèmes d'élocution?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des habitudes (se ronger les ongles, se mordre les lèvres)?

Oui

Non

Votre enfant respire-t-il par la bouche? Pendant son sommeil? Lorsqu'il est éveillé?

Oui

Non

Avez-vous été informé de l'absence ou de la présence de dents permanentes supplémentaires?

Oui

Non

Votre enfant appréhende-t-il les visites chez le dentiste?

Oui

Non

Votre enfant souhaite-t-il un traitement orthodontique?

Oui

Non

À quelle fréquence votre enfant se brosse-t-il les dents?

À quelle fréquence utilise-t-il le fil dentaire?

Votre enfant a-t-il déjà sucé son pouce ou son doigt? Jusqu'à quel âge?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il souvent des aphtes ou des boutons de fièvre?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà subi un examen orthodontique?

Oui

Non

Est-ce que d'autres membres de la famille ont eu un appareil dentaire ou un traitement orthodontique?

Oui

Non

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Dr Khaled Sharaf

239B, avenue Argyle,

Ottawa, Ontario K2P 1B8

613-232-8864

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